איך זה שלא שמענו על הפרעות קשב לפני 40 שנה? למה בישראל יש כ"כ הרבה מאובחנים? מהו אבחון? מי יכול לאבחן? תרופות ופקודת הסמים ועוד

 
"/> שו"ת אבחונים וטיפול תרופתי בADHD

בשבועות האחרונים נכתבו ונאמרו דברים רבים על הפרעת הקשב, האבחונים והתרופות. ראיתי צורך לעשות סדר בדברים והפעם במתכונת שאלות שנשאלתי ועדיין נשאל מידי יום.
שאלה: אם הפרעת קשב היא הפרעה נוירו-התפתחותית תורשתית, איפה היא הייתה לפני 40 שנה כשאף אחד בארץ לא שמע עליה?
תשובה: על הפרעת הקשב התחילו לדבר כבר לפני יותר ממאה שנה. אמנם לא בשמה הנוכחי אך שמו לב לתסמינים המוכרים לנו כיום. היא תמיד הייתה קיימת, אך לא אובחנה כראוי בעיקר בגלל שלא חשבו שהילדים סובלים מהפרעה אובייקטיבית, אלא בוחרים להתנהג בניגוד לכללים המקובלים. זהו "המודל המוסרי" ששלט מאות שנים בעולם. גם לפני 40 שנה הכירו בארץ את ההפרעה והונפקו מרשמים לרטאלין, אך בשיעור זעום לעומת המצב היום. העולם של היום מהיר יותר ודורש מהאדם הספקים גבוהים יותר. הטכנולוגיה וקצב החיים מייצרים הסחות דעת תמידיות, ואלו שלא עומדים בקצב ובמיקוד בולטים לרעה. זו אחת הסיבות, כנראה, לעלייה החדה או ההצפה של הסובלים מהפרעת הקשב.
שאלה: נראה שהפרעת קשב זו המצאה של השנים האחרונות. פעם הסתדרו מצוין בלי אבחון ובלי תרופות.
תשובה: הפרעת הקשב היא הפרעה תקפה לחלוטין מבחינה מדעית. העובדה שלא נמצאה תרופה להפרעה לא שוללת את קיומה, בדיוק כמו שלא נמצאה תרופה למחלת הסרטן ואין אדם שמפקפק בעובדת קיומה. "פעם הסתדרו מצוין" – זו אמירה לא מבוססת. מי אמר? כמה נשרו מבית הספר בגלל חוסר טיפול? כמה חיים היום בבלבול ובחוסר מיצוי והגשמה בגלל חוסר הטיפול בתקופת הילדות? כמה הורים וילדים סבלו בבית ובמשפחה ללא "המשקפיים" האלה? גם לפני האקמול הסתדרו מצוין עם ראש כואב והמשיכו בסדר היום. או שפשוט שמו ת'ראש על הכרית והתפללו שיעבור להם.
שאלה: אז מה קרה בשנים האחרונות שכל כך הרבה מדברים על ההפרעה?
תשובה: הידע הרפואי מכפיל את עצמו מידי עשור. מאז שהייתי ילד בבית ספר, הידע הוכפל לפחות פי שלוש. הפרעת הקשב היא הפרעה נחקרת ביותר, במיוחד בארה"ב, ופריצות הדרך בהבנת ההפרעה ודרכי ההתערבות נכנסו יותר ויותר לשיח הציבורי בהיותה נוגעת לכלל האוכלוסייה – מבוגרים וילדים. בנוסף, אי אפשר להתעלם מהעובדה שמדובר בהפרעה הנוירו-התפתחותית השכיחה ביותר – כ10% מאוכלוסיית הילדים. כלומר, בכל כיתה אמורים להיות כ4 תלמידים עם הפרעת קשב לפי הסטטיסטיקה.
שאלה: אבל גם פעם היו תלמידים שהתקשו ללמוד בכיתה והיו תזזיתיים?
תשובה: נכון מאד, אך העולם שלפני 30 שנה היה שונה מאד מהעולם של היום. שלושה גורמים התפתחו מאד בשלושת העשורים האחרונים: המהירות, החופש וחוסר המשמעת. העולם של היום מהיר יותר. עליך להגיב במהירות לכל עניין. הגירויים רבים יותר: מסרונים, וואטסאפ, מייל, פייסבוק, אינסטגרם ועוד קוראים לך כל רגע לתת להם צומי. כשהם ברקע – אינך יכול להיות ממוקד. העולם של היום חופשי יותר מהעולם ההוא. התנהגויות שהיו אז בלתי לגיטימיות בחברה – נחשבות היום ללגיטימיות ביותר. הדוגמה הבולטת ביותר: להט"ב. הילדים של היום פחות ממושמעים והרבה יותר מפונקים מהילדים של אז כיוון שהסמכות ההורית נפגעה קשות בעשורים האחרונים. העולם ההוא "החזיק" את הילדים והמבוגרים חזק יותר, וגרם לבלימת התנהגויות בלתי מקובלות. הייתה יראת כבוד יסודית כלפי ההורה, המבוגר והמורה. באווירה כזו, גם ילד תזזיתי מסוגל להחזיק את עצמו יותר בזכות הסביבה שגורמת לו לערנות ודריכות גבוהות יותר. הילדים "המופרעים" של העולם ההוא היו נשארים כיתה, מוענשים תכופות, מועברים למסגרות מיוחדות ואפילו נושרים מבית הספר בשיעור גבוה ממה שמוכר לנו היום. בעולם ההוא היית חייב ליישר קו עם המערכת, היית מוכרח להתאמץ. בעולם של היום המערכת צריכה להסתדר אתך, השיעור צריך לעניין אותך, המורה צריך להתחשב בך.
שאלה: כיצד ניתן להסביר את הפער בין כמות המאובחנים בישראל לכמות המאובחנים במדינות מערביות אחרות?
תשובה: לאחרונה התפרסמו נתונים מדאיגים אודות כמות המרשמים שהונפקו בשנים האחרונות לילדים ומתבגרים שאובחנו כלוקים בהפרעת קשב וריכוז. בשנת 2016, פרסמו במכבי שירותי בריאות על פי מחקר מקיף בראשות ד"ר דוידוביץ' כי 14.4 מהילדים בארץ מאובחנים בADHD, לעומת שנת 2005 בה השיעור היה 6.8% - קפיצה של יותר ממאה אחוז תוך עשור. השיעור הגבוה במיוחד של מאובחני הפרעת קשב בישראל, מדאיג ביותר לאור העובדה כי הוא גבוה ב30% משיעור הילדים המאובחנים בארה"ב בפרט ובעולם המערבי בכלל.
כדי לערוך השוואה בין ישראל למדינות מערביות אחרות בעניין זה, יש לבדוק תחילה האם מדיניות האבחון זהה בין המדינות. מדיניות האבחון כוללת את שיטת האבחון והקריטריונים למתן תרופות. למרבה הפלא קיים שוני גדול בין שיטת האבחון הנהוגה בארץ לזו שבארה"ב, למשל. שם נהוג לערוך אבחון קליני מלא הכולל בין השאר: תשאול ארוך במטרה למצוא את התסמינים לאורך החיים ואבחנה מבדלת שמטרתה לשלול הפרעות נוספות שיכולות לגרום לאותם תסמינים של הפרעת הקשב, למרות שאינן הפרעת קשב. לעומת זאת, אצלנו רופאים רבים מסתמכים על הסיפור של ההורים, ובעיקר על הבקשה שלהם לתת לילד תרופה. האם כתבתי לכם כבר שלפני כמה שנים הוצאתי לבתי מרשם מנוירולוג בקופ"ח ידועה וגדולה תוך 3 דקות ללא שבדק ותשאל אותה? נראה שאם היינו לוקחים את ילדי ישראל לאבחונים בארה"ב היינו מופתעים מהתוצאות...עד שהמדיניות לא תשתנה, נמשיך לראות בכיתות בישראל עד 20% "מאובחנים" – דבר שאינו מתקבל על הדעת.
שאלה: כיצד מתבצע אבחון קליני מלא?
תשובה: האבחון הקליני המלא, כולל סקירה רפואית מלאה על מצב הילד, סדר יומו, התזונה שלו, הרגלי השינה, בדיקת דם, מידת הסמכות והתמיכה ההורית בילד, הדינמיקות בין בני המשפחה וכמובן חיפוש אחר תסמיני הפרעת הקשב על פי הקריטריונים של הDSM(כעת במהדורה חמישית). בנוסף, יבצע הרופא אבחנה מבדלת במטרה לשלול גורמים נוספים העשויים לייצר תסמינים הדומים לתסמיני הפרעת הקשב.
שאלה: מי רשאי לאבחן הפרעת קשב?
תשובה: על פי חוזר מנכ"ל משרד הבריאות מדצמבר 2010, רק איש מקצוע רפואי, המומחה בתחומו, אשר התמחה ורכש ניסיון בטיפול בהפרעת קשב וריכוז – יכול לאבחן הפרעת קשב, כגון: מומחה בנוירולוגית ילדים והתפתחות הילד, מומחה בפסיכיאטריה של ילדים ונוער, רופא ילדים עם ניסיון של 3 שנים לפחות בהתפתחות הילד או רופא ילדים מומחה שעבר התמחות ורכש ניסיון בתחום הפרעת קשב או מומחה בנוירולוגיה או פסיכיאטריה של המבוגר.
שאלה: באבחון פסיכו-דידקטי שעשינו לאחרונה, קבעה הפסיכולוגית כי יש לילד הפרעת קשב למרות שאינה רופאה?
תשובה: נכון. גם פסיכולוגים שהתמחו ורכשו ניסיון בטיפול בהפרעת קשב יכולים לאבחן אותה, בתנאי שהפנו לרופא מומחה בתחום (כנ"ל), בכדי לבדוק תחלואה נלווית ולאשר את הצורך בטיפול. כלומר, רק הרופא יכול לאשר סופית שאכן מדובר בהפרעת קשב, להמליץ על טיפול תרופתי, ולהנפיק מרשמים לתרופות.
שאלה: מדברים היום הרבה על המבחנים הממוחשבים לאבחון הפרעת קשב, ובמיוחד על הMOXO.
תשובה: הסיבה שלא הזכרתי את המבחנים הממוחשבים היא מאד פשוטה. רופאים רבים וותיקים בתחום, טוענים שאין בהם כל צורך. האבחון הקליני המלא נבנה בשביל לאבחן הפרעת קשב. האבחון אורך כשעה וחצי שעתיים ואפילו יותר במקרים מסוימים, ומטרתו לעקוב אחר הלקוח לאורך כל שנות חייו, ולחפש את התסמינים – שבמידה וקיימים, לא ניתן להסתיר אותם כל החיים – וגורמים נוספים המושפעים מהפרעת הקשב. המבחן הממוחשב הוא יחסית קצר וניתן "לעבוד" על המחשב. אני מכיר אישית אנשים היפראקטיביים שיצאו חפים מהפרעת קשב באבחון ממוחשב. לדעה מקצועית ומפורטת בעניין תוכלו לקרוא באתר של ד"ר שלומי ענתבי. וסתם שאלה למחשבה: אם האבחונים הממוחשבים כל כך טובים ותקפים מדעית, איך זה שבארה"ב – המדינה הכי חוקרת את הפרעת הקשב – לא משתמשים באוצר הזה?
שאלה: למה קיימת רתיעה והסתייגות מהטיפול התרופתי להפרעת קשב?
תשובה: תרופות מיסודן הן דבר שלילי, שרק ההכרח מחייב להשתמש בהן. נוסיף לזה את עובדת היותן של התרופות להפרעת קשב תרופות פסיכיאטריות וקיבלנו בהלה וסלידה. הפרעת קשב מוגדרת בDSM(מדריך לאבחון וסטטיסטיקה של הפרעות נפשיות) הרי היא מתויגת כהפרעה נפשית למרות שכולנו רואים בבירור את השוני העצום בינה ובין הפרעות נפשיות שכיחות אחרות כגון: הפרעה דו-קוטבית, דיכאון, OCD, סכיזופרניה ועוד. אנשים עם הפרעת קשב מסוגלים לתפקד היטב בחברה למרות קשייהם, יכולים להקים משפחות ולפרנסן, ומסוגלים לקיים בדרך כלל מערכות יחסים תקינות ויציבות – במיוחד אם הם מטופלים בטיפול תרופתי יחד עם אימון וכד' המסייעים להם להטמיע הרגלי חשיבה ועשייה חדשים ומועילים.
שאלה: אז למה התרופות להפרעת קשב כתובות ב"פקודת הסמים המסוכנים"?
תשובה: באנגלית קיים מונח אחד – Drugs, הכולל סמים ותרופות. עם קום המדינה תורגם המונח ל"סמים" כשהכוונה בו לכלל התרופות כולל מוקסיפן ואקמול. כנראה שתורגם כך בהתאם ללשון חז"ל שכינו את התרופה "סם" או "סמי מרפא". במשך השנים הופרדו התרופות מהסמים הממכרים בשפה המדוברת, אך בלשון החוק נשאר עדיין המונח "סמי מרפא" כשהכוונה לכלל תרופות. התרופות להפרעת קשב נכללות בפקודת הסמים הממכרים, היות ויש אפשרות להתמכר לתרופה זו ככדור מרץ ומניעת שינה כאשר נוטלים אותה בכמויות גדולות ביותר וללא פיקוח רפואי. זו הסיבה שתרופות אלה נמצאות בכספות בבתי המרקחת והנהלים לגביהן מחמירים יותר. בגלל החשש להתמכרות נכללו תרופות אלה יחד עם החומרים הירואין וקוקאין למרות השוני העצום ביניהם, בדיוק כמו כמה מכדורי השינה שנרקומנים נהגו לצרוך אותם במקום סמים, ומאז נכנסו גם הם לפקודת הסמים המסוכנים.
שאלה: אומרים שהרטאלין מזיק, יש לו תופעות לוואי חריגות, והוא ממכר.
תשובה: מי אומרים? מזיק לְמה? מזיק למי? אי אפשר לקיים דיון רציני ללא ביסוס מחקרי. למעשה, המחקר מוכיח בדיוק ההיפך. רטאלין היא אחת התרופות הבטוחות ביותר לשימוש. קיימת בעולם מעל 60 שנה, ואחת הנחקרות ביותר בשוק התרופות. גם אקמול פוגע בכבד ורוב האוכלוסייה משתמשת בו. האם הקפדנות הזו קיימת גם כלפי: קמח לבן, סוכר לבן, אורז מזוקק, צבעי מאכל רבים ורעים בממתקים ובמיוחד בגומי ("חמצוצים"), מזון מתועש, בשר מעובד ועוד? כשהתרופה ניתנת בהמלצת רופא מומחה ובהשגחתו – כמוה ככל טיפול רפואי שכולנו סומכים עליו. ואם מדברים על התמכרות, כל המחקרים מצביעים על ירידה דרסטית בהתמכרויות כתוצאה מטיפול תרופתי עם מעקב רפואי נאות. מדוע? כי הפרעת הקשב גורמת לאדם לחפש גירויים שונים במטרה לעורר את המוח ולהחזירו לתפקוד נורמטיבי. הטיפול התרופתי מנטרל צורך זה וכך האדם יכול לעשות את יומו ללא צורך בחיים בקצה ובגירויים מיותרים, מסוכנים וממכרים.
שאלה: המחנכת של הבן שלנו אמרה שלא יוכל להמשיך להגיע לבית הספר ללא שנתחיל לתת לו רטאלין. מה לעשות?
תשובה: דוגמה נוספת לחוצפה הישראלית. רק אצלנו יכולים אנשים שלא הוכשרו ולא התמחו ברפואה להמליץ ולחייב לקחת תרופות. האם הייתה מוכנה לשמוע מהגננת של בנה שעליה לתת לו אוגמנטין כי הוא נראה רע? אסור לנו כהורים, כמנהלי בתי ספר וכאנשי חינוך להסכים לשיח הזה. אבל הילד לא מתפקד! הילד הופך את הכיתה! נכון, אז צריך לשבת ולחשוב יחד מה לעשות. לחשוב על פתרונות, להתייעץ עם מומחים, ללמוד מניסיונם של אחרים ואחרי הכל לאפשר להורים להחליט על טיפול תרופתי לילדיהם. התניה של כניסת התלמיד לכיתה ברטאלין או אפילו רק ההצעה להורים לתת לו רטאלין – אסורות על פי החוק (חוזר מנכ"ל תשעב/1(ב), ב' באלול התשע"א, 01 בספטמבר 2011).הילד ייקח רטאלין  בהחלטת ההורים בלבד, לאחר המלצת רופא שאבחן את הילד וקבע שהרטאלין עשוי לעזור לו. אם אינכם מעוניינים לריב עם המחנכת או עם בית הספר, נסו לקבוע פגישה מסודרת שבסופה יחולקו אחריות ותפקידים בין ההורים והצוות החינוכי. ההורים אחראים על הצד הרפואי והטיפולי ובית הספר על הצד החינוכי לימודי.
 
 


Comments

חיפוש לפי קטגוריה

תמונות